第三节保险业法
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一、保险公司和其他保险组织
在我国，保险公司是经营商业保险业务的保险机构。www.Pinwenba.com《保险法》第94条规定：“保险公司，除本法另有规定外，适用《中华人民共和国公司法》的规定。”可见保险公司的组织形式可以是有限责任公司和股份有限公司，并且明确了保险公司在适用《保险法》与《公司法》的关系上属于特别法与普通法的关系，即保险公司的组织机构、设立、活动、变更、解散和清算等事项，《保险法》未作规定的，适用《公司法》及其相关配套法律、法规的规定。《保险法》第183条又规定：“保险公司以外的其他依法设立的保险组织经营的商业保险业务，适用本法。第185条规定：“中外合资经营保险公司、外资独资保险公司、外国保险公司分公司适用本法规定；法律、行政法规另有规定的，适用其规定。”第186条规定：“国家支持发展为农业生产服务的保险事业。农业保险由法律、行政法规另行规定。”可见，农业保险组织还可以采取其他组织形式，例如保险合作社等形式。
保险公司的设立采取许可主义。除须符合法定条件外，还必须经保监会批准。中国保监会在审批保险公司的设立申请时，应当考虑保险业的发展和公平竞争的需要。
根据我国《公司法》、《保险法》及《保险公司管理规定》，设立保险公司除应具备设立有限责任公司和股份有限公司的条件外，还应当具备以下条件：(1)主要股东有持续盈利能力，信誉良好，最近三年内无重大违法违规记录，净资产不低于人民币2亿元； (2)有符合《保险法》、《公司法》规定的章程；(3) 有符合保险法规定的注册资本最低限额。设立保险公司，其注册资本不低于人民币2亿元；注册资本须为实缴资本；(4) 有具备任职专业知识和业务工作经验的董事、监事和高级管理人员；(5) 有健全的组织机构和管理制度；(6) 有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施；(7)法律、行政法规和国务院保险业监督管理机构规定的其他条件。
根据有关规定，保险公司经保监会的批准可依法进行变更及终止。但由于人寿保险的长期性、储蓄性，为维护人寿保险被保险人与受益人的利益，《保险法》规定，经营人寿保险业务的保险公司，除分立、合并或者被依法撤销外，不得解散；经营人寿保险业务的保险公司被依法撤销的或者被依法宣告破产的，其持有的人寿保险合同及责任准备金，必须转让给其他经营有人寿保险业务的保险公司，不能同其他保险公司达成转让协议的，由国务院保险监督管理机构指定经营有人寿保险业务的保险公司接受转让。转让或者由国务院保险监督管理机构指定接受人寿保险合同及责任准备金的，应当维护被保险人、受益人的合法权益。
二、保险业经营规则
(一) 保险经营原则
保险的分业经营原则。这是指同一保险人不得同时经营财产保险业务与人身保险业务。但经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。保险公司应当在国务院保险监督管理机构批准的业务范围内从事保险经营活动。
（二）保险公司的偿付能力管理
偿付能力管理是国家对保险公司实施监督管理的重点。偿付能力主要表现在保险公司的偿付准备金。为此，《保险法》和《保险公司管理规定》要求保险公司必须遵守下列规定：1.根据保障被保险人利益、保证偿付能力的原则，提取各项责任准备金。2.提取未决赔偿准备金。3.依照法律与国家财务制度的规定提取公积金。4.按照规定提存保险保障基金。集中管理，统筹使用。5.保险公司的实际偿付能力，不得低于《保险公司管理规定》第84条和第85条规定的标准；低于规定标准的，保险公司应当采取有效的措施；根据具体情况。中国保监会可以将公司列为重点监督检查对象或对该公司进行接管。6.经营财产保险业务的保险公司当年自留保险费，不得超过其实有资本金加公积金总和的4倍。
（三）保险公司的风险管理
主要通过再保险完成。再保险又称分保，是“保险之保险”。我国《保险法》对保险公司的再保险作了强制性规定。《保险法》第103条规定：“保险公司对每一危险单位，即对一次保险事故可能造成的最大损失范围所承担的责任，不得超过其实有资本金加公积金总和的10%；超过部分，应当办理再保险。”《保险法》第105条进一步规定：“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定办理再保险，并审慎选择再保险接受人。”而《保险法》第100条规定了保险公司应当缴纳保险保障基金制度，以保障在保险公司被撤销、被宣告破产时，以保险保障基金向投保人、被保险人提供救济，以及向依法接受其人寿保险合同的保险公司提供救济。
（四）保险公司的资金运用管理
在我国，保险公司的资金运用必须稳健，遵循安全性原则，并保证资产的保值增值。保险公司的资金运用，限于在银行存款，买卖债券、股票、证券投资基金等有价证券，投资不动产，以及国务院规定的其他资金运用形式。其资金运用的具体管理办法，由国务院保险监督管理机构依法制定。
(五)关于保险公司不正当业务行为的禁止规定
根据《保险法》第116条规定，保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：1.欺骗投保人、被保险人或者受益人；2.对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；3.阻碍投保人履行如实告知义务，或者诱导其不履行如实告知义务；4.给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；5.拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；6.故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；7.挪用、截留、侵占保险费；8.委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动；9.利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；10.利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；11.以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；12.泄漏在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；13.违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。。
三、保险业的监督管理
在我国，对保险业的监管大致可以分为两个阶段。1998年11月18日以前，由中国人民银行负责保险监管；1998年11月18日，中国保险监督管理委员会成立，保险监管职责转由中国保监会承担。
中国保监会依据《保险法》和其他相关的金融法律、行政法规，对保险业和保险市场实施全面监管。其具体监管内容包括：
（一）对保险业的一般监督管理。保监会有权检查保险公司的业务状况、财务状况以及资金运用的状况，有权查询保险公司在金融机构的存款。保险公司依法接受监管。
（二）保险条款和费率的制定和备案。关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构审批，保险监督管理机构审批时，遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。
（三）保险公司偿付能力的监管。保险监督管理机构应当建立健全保险公司偿付能力监管指标体系，对保险公司的最低偿付能力实施监控。保险公司未依法提取或者结转各项准备金，或者未依法办理再保险，或严重违反保险法关于资金运用的规定的，由保险监督管理机构责令该保险公司采取措施限期改正。
（四）保险整顿。保险监督管理机构作出限期改正的决定后，保险公司在限期内未予改正的，由保险监督管理机构决定选派保险专业人员和指定该保险公司有关人员，组成整顿组织，对该保险公司进行整顿。
（五）接管。保险公司有下列情形之一的，国务院保险监督管理机构可以对其实行接管：（1）公司的偿付能力严重不足的；（2）违反保险法规定，损害社会公共利益，可能严重危及或者已经危及公司的偿付能力的。被接管的保险公司的债权债务关系不变。接管期限届满，保险监督管理机构可以决定延期，但最长不得超过二年。接管期满，被接管公司已恢复正常经营能力的，保险监督管理机构可决定终止接管。接管组织认为被接管公司的财产已不足以清偿所负债务的，经保险监督管理机构批准，依法向人民法院申请该保险公司进行重整或者破产清算。
本章关联案例
【案例一】
2004年4月29日，某公司为全体职工投保了团体人身意外伤害保险，保险公司收取了保险费并当即签发了保险单。保险单上列明的保险期间为同年5月1日起至次年4月30日止。2004年4月30日，该公司职工王某登山，不慎坠崖身亡。事故发生后，保险公司是否应当赔付？《保险法》第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。因此，保险合同的当事人可以在合同中约定保险责任开始的时间，这个时间可以约定在合同生效以前某一个时点，也可以约定在合同生效后的某一时点。所以说，本案中，保险公司对发生在保险责任期间之外的保险事故不承担保险责任。
【案例二】2002年2月6日，原告受其妹妹的委托，为她妹妹的儿子投保了金额为60000元的重大疾病终身险，并交付了保险费。同年9月2日，被保险人死亡。医院诊断“青紫待查，先心病？”死亡原因为“循环呼吸衰竭”。原告当天就向保险公司报险，要求赔付。保险公司经过调查，发现被保险人曾经于2001年9月因病住院治疗，当时医院初步诊断为先天性心脏病，虽然在出院记录中没有确诊，但医院要求半年后再复查一次，后来，在没有复查确诊的情况下，原告就投保了，而且在填写投保单时，原告在所有的患病史栏目中均填了“否”。因此保险公司拒赔。一审法院认为在医院都没有确诊的情况下，当事人不可能说明被保险人在投保之前是否患有什么重大疾病。所以保险公司认为原告未履行如实告知义务而拒赔理由不充分。判决保险公司赔付保险金。保险公司上诉后，二审法院认为，原告理应知道被保险人曾经被初步诊断为先天性心脏病，且尚待复查以确诊的事实，但她在与保险公司签订保险合同时并未将上述事实如实告知保险公司，在填写投保单时在所有的患病史栏目中均填了“否”。由此可见，原告没有履行如实告知义务。所以保险公司不应承担保险责任。本案的关键在于原告是否履行如实告知义务。尽管当事人对被保险人是否患有先天性心脏病争执不休，医院也没有确诊。但法院判案的要点不在于此，而是应判断原告是否履行如实告知义务。本案中，被保险人曾经被初步诊断为先天性心脏病，且尚待复查以确诊的事实是客观存在的，原告作为投保人应当知道这个事实，这是她履行如实告知义务的必要前提；但她投保时填写了不真实的内容，所以认定原告没有履行如实告知义务。一审法院以是否患有先天性心脏病为准衡量原告是否履行如实告知义务，导致了事实认定的错误。
【案例三】
2003年8月1日，张某投保了人寿保险及附加意外伤害保险，同年8月30日，张某在工作时右手不慎卷入分切机内，致使右手中指、无名指及小指三指残疾，医院和公安机关的鉴定结论为右手小指末节缺失，第二关节僵硬；无名指第二、三关节僵硬畸形；中指第二关节僵硬。以上三指掌指关节活动尚可。张某根据意外伤害保险条款所附《保险公司残疾程度与给付比例表》和《保险公司人身意外伤害残疾给付标准》第二十项约定，即“一手中指、无名指、小指残缺者给付保险金额的18%”，要求保险公司给付意外伤害保险金3.6万元。保险公司认为，从张某的伤残程度来看，其右手小指部分缺失，中指和无名指只是部分丧失功能，不符合上述比例表和给付标准第二十项“残缺”的规定，只能适用第二十一项约定“一手中指、无名指、小指之指骨部分残缺的给付保险金额的2%”，即给付意外伤害保险保险金4000元。张某对保险公司的赔付决定不服，起诉至法院。
法院经审理认为，签订保险合同时，保险公司未说明张某“残缺”的含义，双方对该两字的含义发生了歧义，根据《保险法》第31条（修订后的《保险法》为30条）的规定，保险合同的条款双方发生争议时，应作有利于被保险人、受益人的解释，“残”是“残废”的意思，“缺”是“缺失”的意思，张某的伤残程度符合《保险公司意外残疾给付标准》第二十项的规定，保险公司应给付张某人身意外伤害保险保险金3.6万元。
从本案来看，保险条款中第二十项规定的“中指、无名指、小指残缺”与第二十一项的“中指、无名指、小指之指骨部分残缺”的给付比例是不同的，但是保险条款并没有具体说明它们之间的区别。从一般意义上理解，“指骨部分残缺”也属于“残缺”的一种，张某的伤残情况符合第二十一项的规定，也符合第二十项的规定，在这种情况下，法院选择有利于被保险人给付比例的解释是正确的。
【案例四】2000年4月29日，卢某就其所有的一辆翻斗货车向某财产保险公司昆明分公司投保了第三者责任险和车上责任险，保险金额均为五万元，保险责任期间为2000年4月29日至2001年4月29日。2001年1月17日，卢某驾驶保险车辆拉货时，由于货箱只能升起30厘米，卢某下车检查，发现故障原因为油管漏油，便伸头到货箱下接油管，不料货箱突然下落致使卢某意外死亡。事故发生后，保险人以事故属于免责范围为由拒赔，卢某之妻遂诉至人民法院。
本案在一审过程中，保险人提出两点答辩意见：
第一、根据双方签定的第三者责任险及车上责任险保险条款之规定：第三者责任险是被保险人或其允许的驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身或财产的直接损毁被保险人依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给以赔偿；而车上责任险的赔偿范围则是保险车辆在使用过程中发生意外事故，致使保险车辆上所载货物遭受直接损毁和车上人员的人身伤亡，依法由被保险人承担的经济赔偿责任。两者的赔偿范围都属于被保险人依法承担的经济赔偿责任，本案被保险人卢某虽然发生意外事故，但是其并未因此承担任何经济赔偿责任，所以保险人不负赔偿责任。
第二、根据车上责任险免责条款规定：“车上人员在车下时所受的人身伤亡”属保险免责范围，本案卢某是在车下接油管时所受的意外伤亡，因此保险人不负责赔偿。
针对上述理由，一审法院认为：首先，从双方签定的保险合同本义看，卢某应属于车上人员，即虽然卢某恰好是保险合同的被保险人，但是依合同本义，对卢某的人身伤亡，保险人应负责赔偿；其次，虽然合同规定“车上人员在车下时所受的人身伤亡”属于免责范围，但是，关于“车上”和“车下”的含义，保险人未向投保人明确说明，违背了保险人的明确说明义务，按照《保险法》第31条（修订后的《保险法》为30条）关于合同争议条款的解释原则，本案应属保险赔偿范围。据此，一审法院判决被告败诉，被告不服一审判决，上诉至昆明市中级人民法院，2001年12月11日，二审法院作出撤消原判，驳回原告诉讼请求的终审判决。
本案主要涉及的是有关责任保险的保险利益问题。在机动车辆责任保险中，被保险人就保险合同享有的保险利益是因被保险人或其允许的驾驶员在使用车辆过程中发生意外事故致使第三者人身损害或财产的损失而可能承担的经济赔偿责任。
本章应掌握的要点
1.保险的含义及分类。
2.保险合同的特征。
3.保险利益的含义及其人身保险合同中具有保险利益的人员。
4.保险合同的原则。
5.保险合同订立及生效。
6.投保人和保险人的主要义务。
7.理赔和索赔的程序
8.财产保险合同和人身保险合同的含义以及特点。
9.保险公司的设立条件。
10.保险公司的偿付能力管理。
一、保险公司和其他保险组织
在我国，保险公司是经营商业保险业务的保险机构。www.Pinwenba.com《保险法》第94条规定：“保险公司，除本法另有规定外，适用《中华人民共和国公司法》的规定。”可见保险公司的组织形式可以是有限责任公司和股份有限公司，并且明确了保险公司在适用《保险法》与《公司法》的关系上属于特别法与普通法的关系，即保险公司的组织机构、设立、活动、变更、解散和清算等事项，《保险法》未作规定的，适用《公司法》及其相关配套法律、法规的规定。《保险法》第183条又规定：“保险公司以外的其他依法设立的保险组织经营的商业保险业务，适用本法。第185条规定：“中外合资经营保险公司、外资独资保险公司、外国保险公司分公司适用本法规定；法律、行政法规另有规定的，适用其规定。”第186条规定：“国家支持发展为农业生产服务的保险事业。农业保险由法律、行政法规另行规定。”可见，农业保险组织还可以采取其他组织形式，例如保险合作社等形式。
保险公司的设立采取许可主义。除须符合法定条件外，还必须经保监会批准。中国保监会在审批保险公司的设立申请时，应当考虑保险业的发展和公平竞争的需要。
根据我国《公司法》、《保险法》及《保险公司管理规定》，设立保险公司除应具备设立有限责任公司和股份有限公司的条件外，还应当具备以下条件：(1)主要股东有持续盈利能力，信誉良好，最近三年内无重大违法违规记录，净资产不低于人民币2亿元； (2)有符合《保险法》、《公司法》规定的章程；(3) 有符合保险法规定的注册资本最低限额。设立保险公司，其注册资本不低于人民币2亿元；注册资本须为实缴资本；(4) 有具备任职专业知识和业务工作经验的董事、监事和高级管理人员；(5) 有健全的组织机构和管理制度；(6) 有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施；(7)法律、行政法规和国务院保险业监督管理机构规定的其他条件。
根据有关规定，保险公司经保监会的批准可依法进行变更及终止。但由于人寿保险的长期性、储蓄性，为维护人寿保险被保险人与受益人的利益，《保险法》规定，经营人寿保险业务的保险公司，除分立、合并或者被依法撤销外，不得解散；经营人寿保险业务的保险公司被依法撤销的或者被依法宣告破产的，其持有的人寿保险合同及责任准备金，必须转让给其他经营有人寿保险业务的保险公司，不能同其他保险公司达成转让协议的，由国务院保险监督管理机构指定经营有人寿保险业务的保险公司接受转让。转让或者由国务院保险监督管理机构指定接受人寿保险合同及责任准备金的，应当维护被保险人、受益人的合法权益。
二、保险业经营规则
(一) 保险经营原则
保险的分业经营原则。这是指同一保险人不得同时经营财产保险业务与人身保险业务。但经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。保险公司应当在国务院保险监督管理机构批准的业务范围内从事保险经营活动。
（二）保险公司的偿付能力管理
偿付能力管理是国家对保险公司实施监督管理的重点。偿付能力主要表现在保险公司的偿付准备金。为此，《保险法》和《保险公司管理规定》要求保险公司必须遵守下列规定：1.根据保障被保险人利益、保证偿付能力的原则，提取各项责任准备金。2.提取未决赔偿准备金。3.依照法律与国家财务制度的规定提取公积金。4.按照规定提存保险保障基金。集中管理，统筹使用。5.保险公司的实际偿付能力，不得低于《保险公司管理规定》第84条和第85条规定的标准；低于规定标准的，保险公司应当采取有效的措施；根据具体情况。中国保监会可以将公司列为重点监督检查对象或对该公司进行接管。6.经营财产保险业务的保险公司当年自留保险费，不得超过其实有资本金加公积金总和的4倍。
（三）保险公司的风险管理
主要通过再保险完成。再保险又称分保，是“保险之保险”。我国《保险法》对保险公司的再保险作了强制性规定。《保险法》第103条规定：“保险公司对每一危险单位，即对一次保险事故可能造成的最大损失范围所承担的责任，不得超过其实有资本金加公积金总和的10%；超过部分，应当办理再保险。”《保险法》第105条进一步规定：“保险公司应当按照国务院保险监督管理机构的规定办理再保险，并审慎选择再保险接受人。”而《保险法》第100条规定了保险公司应当缴纳保险保障基金制度，以保障在保险公司被撤销、被宣告破产时，以保险保障基金向投保人、被保险人提供救济，以及向依法接受其人寿保险合同的保险公司提供救济。
（四）保险公司的资金运用管理
在我国，保险公司的资金运用必须稳健，遵循安全性原则，并保证资产的保值增值。保险公司的资金运用，限于在银行存款，买卖债券、股票、证券投资基金等有价证券，投资不动产，以及国务院规定的其他资金运用形式。其资金运用的具体管理办法，由国务院保险监督管理机构依法制定。
(五)关于保险公司不正当业务行为的禁止规定
根据《保险法》第116条规定，保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：1.欺骗投保人、被保险人或者受益人；2.对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；3.阻碍投保人履行如实告知义务，或者诱导其不履行如实告知义务；4.给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；5.拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；6.故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；7.挪用、截留、侵占保险费；8.委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动；9.利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；10.利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；11.以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；12.泄漏在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；13.违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。。
三、保险业的监督管理
在我国，对保险业的监管大致可以分为两个阶段。1998年11月18日以前，由中国人民银行负责保险监管；1998年11月18日，中国保险监督管理委员会成立，保险监管职责转由中国保监会承担。
中国保监会依据《保险法》和其他相关的金融法律、行政法规，对保险业和保险市场实施全面监管。其具体监管内容包括：
（一）对保险业的一般监督管理。保监会有权检查保险公司的业务状况、财务状况以及资金运用的状况，有权查询保险公司在金融机构的存款。保险公司依法接受监管。
（二）保险条款和费率的制定和备案。关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构审批，保险监督管理机构审批时，遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备案。
（三）保险公司偿付能力的监管。保险监督管理机构应当建立健全保险公司偿付能力监管指标体系，对保险公司的最低偿付能力实施监控。保险公司未依法提取或者结转各项准备金，或者未依法办理再保险，或严重违反保险法关于资金运用的规定的，由保险监督管理机构责令该保险公司采取措施限期改正。
（四）保险整顿。保险监督管理机构作出限期改正的决定后，保险公司在限期内未予改正的，由保险监督管理机构决定选派保险专业人员和指定该保险公司有关人员，组成整顿组织，对该保险公司进行整顿。
（五）接管。保险公司有下列情形之一的，国务院保险监督管理机构可以对其实行接管：（1）公司的偿付能力严重不足的；（2）违反保险法规定，损害社会公共利益，可能严重危及或者已经危及公司的偿付能力的。被接管的保险公司的债权债务关系不变。接管期限届满，保险监督管理机构可以决定延期，但最长不得超过二年。接管期满，被接管公司已恢复正常经营能力的，保险监督管理机构可决定终止接管。接管组织认为被接管公司的财产已不足以清偿所负债务的，经保险监督管理机构批准，依法向人民法院申请该保险公司进行重整或者破产清算。
本章关联案例
【案例一】
2004年4月29日，某公司为全体职工投保了团体人身意外伤害保险，保险公司收取了保险费并当即签发了保险单。保险单上列明的保险期间为同年5月1日起至次年4月30日止。2004年4月30日，该公司职工王某登山，不慎坠崖身亡。事故发生后，保险公司是否应当赔付？《保险法》第14条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”。因此，保险合同的当事人可以在合同中约定保险责任开始的时间，这个时间可以约定在合同生效以前某一个时点，也可以约定在合同生效后的某一时点。所以说，本案中，保险公司对发生在保险责任期间之外的保险事故不承担保险责任。
【案例二】2002年2月6日，原告受其妹妹的委托，为她妹妹的儿子投保了金额为60000元的重大疾病终身险，并交付了保险费。同年9月2日，被保险人死亡。医院诊断“青紫待查，先心病？”死亡原因为“循环呼吸衰竭”。原告当天就向保险公司报险，要求赔付。保险公司经过调查，发现被保险人曾经于2001年9月因病住院治疗，当时医院初步诊断为先天性心脏病，虽然在出院记录中没有确诊，但医院要求半年后再复查一次，后来，在没有复查确诊的情况下，原告就投保了，而且在填写投保单时，原告在所有的患病史栏目中均填了“否”。因此保险公司拒赔。一审法院认为在医院都没有确诊的情况下，当事人不可能说明被保险人在投保之前是否患有什么重大疾病。所以保险公司认为原告未履行如实告知义务而拒赔理由不充分。判决保险公司赔付保险金。保险公司上诉后，二审法院认为，原告理应知道被保险人曾经被初步诊断为先天性心脏病，且尚待复查以确诊的事实，但她在与保险公司签订保险合同时并未将上述事实如实告知保险公司，在填写投保单时在所有的患病史栏目中均填了“否”。由此可见，原告没有履行如实告知义务。所以保险公司不应承担保险责任。本案的关键在于原告是否履行如实告知义务。尽管当事人对被保险人是否患有先天性心脏病争执不休，医院也没有确诊。但法院判案的要点不在于此，而是应判断原告是否履行如实告知义务。本案中，被保险人曾经被初步诊断为先天性心脏病，且尚待复查以确诊的事实是客观存在的，原告作为投保人应当知道这个事实，这是她履行如实告知义务的必要前提；但她投保时填写了不真实的内容，所以认定原告没有履行如实告知义务。一审法院以是否患有先天性心脏病为准衡量原告是否履行如实告知义务，导致了事实认定的错误。
【案例三】
2003年8月1日，张某投保了人寿保险及附加意外伤害保险，同年8月30日，张某在工作时右手不慎卷入分切机内，致使右手中指、无名指及小指三指残疾，医院和公安机关的鉴定结论为右手小指末节缺失，第二关节僵硬；无名指第二、三关节僵硬畸形；中指第二关节僵硬。以上三指掌指关节活动尚可。张某根据意外伤害保险条款所附《保险公司残疾程度与给付比例表》和《保险公司人身意外伤害残疾给付标准》第二十项约定，即“一手中指、无名指、小指残缺者给付保险金额的18%”，要求保险公司给付意外伤害保险金3.6万元。保险公司认为，从张某的伤残程度来看，其右手小指部分缺失，中指和无名指只是部分丧失功能，不符合上述比例表和给付标准第二十项“残缺”的规定，只能适用第二十一项约定“一手中指、无名指、小指之指骨部分残缺的给付保险金额的2%”，即给付意外伤害保险保险金4000元。张某对保险公司的赔付决定不服，起诉至法院。
法院经审理认为，签订保险合同时，保险公司未说明张某“残缺”的含义，双方对该两字的含义发生了歧义，根据《保险法》第31条（修订后的《保险法》为30条）的规定，保险合同的条款双方发生争议时，应作有利于被保险人、受益人的解释，“残”是“残废”的意思，“缺”是“缺失”的意思，张某的伤残程度符合《保险公司意外残疾给付标准》第二十项的规定，保险公司应给付张某人身意外伤害保险保险金3.6万元。
从本案来看，保险条款中第二十项规定的“中指、无名指、小指残缺”与第二十一项的“中指、无名指、小指之指骨部分残缺”的给付比例是不同的，但是保险条款并没有具体说明它们之间的区别。从一般意义上理解，“指骨部分残缺”也属于“残缺”的一种，张某的伤残情况符合第二十一项的规定，也符合第二十项的规定，在这种情况下，法院选择有利于被保险人给付比例的解释是正确的。
【案例四】2000年4月29日，卢某就其所有的一辆翻斗货车向某财产保险公司昆明分公司投保了第三者责任险和车上责任险，保险金额均为五万元，保险责任期间为2000年4月29日至2001年4月29日。2001年1月17日，卢某驾驶保险车辆拉货时，由于货箱只能升起30厘米，卢某下车检查，发现故障原因为油管漏油，便伸头到货箱下接油管，不料货箱突然下落致使卢某意外死亡。事故发生后，保险人以事故属于免责范围为由拒赔，卢某之妻遂诉至人民法院。
本案在一审过程中，保险人提出两点答辩意见：
第一、根据双方签定的第三者责任险及车上责任险保险条款之规定：第三者责任险是被保险人或其允许的驾驶员在使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身或财产的直接损毁被保险人依照《道路交通事故处理办法》和保险合同的规定给以赔偿；而车上责任险的赔偿范围则是保险车辆在使用过程中发生意外事故，致使保险车辆上所载货物遭受直接损毁和车上人员的人身伤亡，依法由被保险人承担的经济赔偿责任。两者的赔偿范围都属于被保险人依法承担的经济赔偿责任，本案被保险人卢某虽然发生意外事故，但是其并未因此承担任何经济赔偿责任，所以保险人不负赔偿责任。
第二、根据车上责任险免责条款规定：“车上人员在车下时所受的人身伤亡”属保险免责范围，本案卢某是在车下接油管时所受的意外伤亡，因此保险人不负责赔偿。
针对上述理由，一审法院认为：首先，从双方签定的保险合同本义看，卢某应属于车上人员，即虽然卢某恰好是保险合同的被保险人，但是依合同本义，对卢某的人身伤亡，保险人应负责赔偿；其次，虽然合同规定“车上人员在车下时所受的人身伤亡”属于免责范围，但是，关于“车上”和“车下”的含义，保险人未向投保人明确说明，违背了保险人的明确说明义务，按照《保险法》第31条（修订后的《保险法》为30条）关于合同争议条款的解释原则，本案应属保险赔偿范围。据此，一审法院判决被告败诉，被告不服一审判决，上诉至昆明市中级人民法院，2001年12月11日，二审法院作出撤消原判，驳回原告诉讼请求的终审判决。
本案主要涉及的是有关责任保险的保险利益问题。在机动车辆责任保险中，被保险人就保险合同享有的保险利益是因被保险人或其允许的驾驶员在使用车辆过程中发生意外事故致使第三者人身损害或财产的损失而可能承担的经济赔偿责任。
本章应掌握的要点
1.保险的含义及分类。
2.保险合同的特征。
3.保险利益的含义及其人身保险合同中具有保险利益的人员。
4.保险合同的原则。
5.保险合同订立及生效。
6.投保人和保险人的主要义务。
7.理赔和索赔的程序
8.财产保险合同和人身保险合同的含义以及特点。
9.保险公司的设立条件。
10.保险公司的偿付能力管理。